Tecniche diagnostiche endoscopiche di magnificazione e colorazione

La sfida dell’endoscopia in questi anni è quella di riuscire a diagnosticare istantaneamente, anche dal punto di vista dell’istologia e dell’infiltrazione tissutale, le lesioni superficiali dell’intestino. In tal modo, è possibile procedere immediatamente alla terapia più idonea: asportazione con polipectomia, con mucosectomia, con dissezione sottomucosa o invio alla chirurgia.

Gli attuali endoscopi ad alta definizione, dotati del sistema di colorazione elettronica NBI, consentono di definire la mucosa displasica e il cancro in fase iniziale. Ad oggi è ancora necessaria la conferma istologica.

Colonna endoscopica ad alta risoluzione 

Applicando la classificazione di Parigi, è definibile il grado d’invasione mucosale. Quando esso è iniziale, è suscettibile di asportazione endoscopica, con le moderne tecniche di mucosectomia, di dissezione sottomucosa e di ablazione con radiofrequenza.

Secondo questa classificazione, è “superficiale” quella neoformazione del colon, il cui aspetto endoscopico indica una profondità di penetrazione non oltre il primo terzo della sottomucosa (SM1).

Le lesioni inferiori ai 20 mm sono definite di tipo 0 (zero) e sono sotto-classificate in lesioni di tipo polipoide (tipo 0-I) e non polipoide (tipo 0-II).

Le lesioni superficiali polipoidi “0-I” si distinguono in:
• 0-Ip (lesione polipoide peduncolata);
• 0-Is (lesione polipoide sessile).

Le lesioni superficiali non polipoidi si distinguono in:
• 0-IIa (lesione non polipoide rilevata);
• 0-IIb (lesione non polipoide piatta);
• 0-IIc (lesione non polipoide depressa).

La differenza tra la lesione polipoide sessile (0-Is) e la lesione non polipoide rilevata (0-IIa) dipende dall’altezza rispetto al piano mucoso: se è superiore a 2,5 mm è un 0-Is, se è inferiore a 2,5 mm è un 0-IIa:
• lesione polipoide 0-Is: alta più di 2,5 mm;
• lesione non polipoide 0-IIa: alta meno di 2,5 mm.
Si è stabilita la misura di mm. 2,5 perché corrisponde alle dimensioni delle branchie della pinza per biopsie.

Le lesioni non polipoidi di tipo misto sono quelle che presentano sia la parte rilevata che la parte depressa e sono suddivise in base alla prevalenza dell’una o dell’altra componente rispetto al piano della mucosa:
• 0-IIc + IIa sono quelle con componente depressa maggiore;
• 0-IIa + IIc quelle con maggiore componente rilevata.

E’ fondamentale determinare  l’infiltrazione sottomucosa: se non supera un terzo della sottomucosa stessa (SM1), è raro che i linfonodi siano colpiti, mentre, per infiltrazioni oltre questo valore soglia, la percentuale dell’invasione linfonodale sale fin oltre il 15%.

La diversa profondità d’infiltrazione nella mucosa è definita in “m1” “m2” ed “m3”:
m1 = la lesione arriva all’epitelio mucoso:
m2 = la lesione arriva alla lamina propria della mucosa;
m3 = la lesione arriva alla muscolaris mucosae.

Anche la sottomucosa viene divisa in tre terzi: sm1, sm2 ed sm3.
La profondità di un micron è considerata il valore soglia, oltre il quale si è verificato che avvengono le infiltrazioni dei linfonodi, e corrisponde alla profondità di SM1.

La maggior parte delle lesioni intestinali sono di tipo II (Classificazione di Parigi). Le lesioni di tipo I e di tipo II  non superano il primo terzo della sottomucosa (SM1).

Una lesione può anche possedere le caratteristiche di due sotto-tipi differenti, ad esempio IIa + IIc (molto comune nell’esofago di Barrett) o IIa + IIb.

L’importanza clinica è la correlazione della classificazione endoscopica con la profondità d’infiltrazione, la quale predice il rischio di metastasi linfonodale.

Ciò è fondamentale per decidere il tipo di terapia, endoscopica o chirurgica.

Le lesioni di tipo III non sono trattabili con l’endoscopia, in quanto indicano la presenza di invasione sottomucosa profonda.

Le lesioni di tipo I e IIa comportano un rischio minore d’invasione sottomucosa, rispetto alle lesioni IIb, IIc o di tipo misto. In queste lesioni, la valutazione istologica del campione, ottenuto tramite resezione endoscopica, stabilirà la profondità dell’invasione ed a ciò seguiranno le opportune decisioni di follow-up.

Classificazione di Parigi 

In Giappone, la ricerca è molto sviluppata e si sono definite ulteriori classificazioni:

• quella di NICE (Narrow-band imaging International Colorectal Endoscopic (NICE) classification) e
• la JNET (Japan NBI Expert Team). 

La classificazione endoscopica colorettale internazionale (NICE), che utilizza la colorazione NBI,  è un sistema di classificazione convalidato, basato sul consenso e sul cambiamento di colore, sullo spessore del vaso e sul modello di superficie e divide i polipi in tipo I (iperplastico), tipo II (adenoma) ed è stato esteso per includere tipo III (invasione sottomucosa profonda o cancro).

La classificazione NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) si basa su immagini a colorazione elettronica (NBI) dei polipi del colon e semplifica in tre tipi di polipi.

La classificazione utilizza la colorazione, gli aspetti vascolari e il disegno superficiale per distinguere tra polipi del colon iperplastici e adenomatosi. Clinicamente, la classificazione viene utilizzata per piccoli polipi (<5 mm o <10 mm).

A) I polipi iperplastici hanno una vascolarizzazione più leggera con vasi simili all’ambiente circostante e piccoli vasi sulla superficie, con una rete sparsa, senza modello riconoscibile. La superficie presenta un disegno circolare con piccoli punti, con un’area più scura al centro, circondata da mucosa più chiara.

Iperplastico secondo la classificazione NICE 

B) I polipi adenomatosi hanno un colore: più scuro rispetto all’ambiente circostante, con un’area più chiara al centro, circondata da vasi marroni più spessi. La superficie è ovale, tubulare, cioè con presenza di tubuli, lineare o raggruppata, con un’area chiara al centro, circondata da vasi marroni.

Polipo adenomatoso secondo NICE 

C) Le caratteristiche del polipo maligno sono un colore più scuro dell’ambiente circostante, brunastro, a volte con chiazze più chiare. I vasi hanno aree con solchi interrotti o assenti La superficie è amorfa o con nessun motivo superficiale.

Polipo maligno secondo NICE 

La classificazione Sano (NICE) (Narrow-band imaging International Colorectal Endoscopic) utilizza l’irregolarità dei vasi sanguigni e i modelli capillari per prevedere il potenziale invasivo e considera l’aspetto a maglie (tipo I) o ramificate intorno a cripte (tipo II) per indicare rispettivamente istopatologia iperplastica e adenomatosa. Un vaso irregolare, cieco, ramificato o assente (tipo III) indica invasione sottomucosa 

Un perfezionamento della NICE è la classificazione Japan NBI Expert Team (JNET) che suddivide i polipo di tipo II in IIa (adenoma) o tipo IIb (tumori invasivi sottomucosi superficiali di alto grado, ma SM1 e dunque aggredibili endoscopicamente).

Quest’ultimo sistema di classificazione (JNET), che tenta di unificare gli aspetti di tutti gli altri (e include anche altre classificazioni come quelle di Hiroshima, di Showa e Jikei, che qui non segnalo), è stato riconosciuto dall’Organizzazione mondiale dell’endoscopia, ma è limitato dalla necessità del requisito d’ingrandimento dello zoom ottico e pecca della mancanza di validazione al di fuori degli esperti Endoscopisti giapponesi, almeno fino ad oggi.

Classivficazione JNET 

Esiste un’ulteriore classificazione dei polipi diminutivi, quella della WASP (Workgroup on serrAted polypS and Polyposis). 

Sulla base di questi risultati e in vista della crescente disponibilità di endoscopi di ultima generazioni, dotati di imaging a banda stretta (NBI), un gruppo olandese – il gruppo di lavoro su polipi serrAti e poliposi (Workgroup on serrAted polypS and Polyposis WASP) – ha recentemente sviluppato una proposta di classificazione (chiamata WASP) per distinguere tra polipi colorettali iperplastici, adenomatosi e serrati. 

Storicamente, i polipi erano divisi principalmente in adenomi e polipi iperplastici (Hyperplastic Polyps). Si pensava che gli adenomi fossero l’unica lesione precursore del carcinoma del colon-retto (CRC),
mentre gli HP (Polipi Iperplastici) erano considerati innocui.

Le strategie di diagnosi ottica si sono quindi concentrate sulla differenziazione tra adenomi e HP. Ad esempio, il Kudo, l’NBI International Endoscopic (NICE) e il giapponese NBI Expert Team (JNET)
le classificazioni sono molto utili ed efficaci per la differenziazione tra adenomatosi e polipi non adenomatosi.

Recentemente, tuttavia, le lesioni sessili serrate (sessile serrated lesions SSLs) sono state riconosciute come u’altra importante lesione precursore della CRC (Carcinoma Colon Retto). Si ritiene che le SSLs siano responsabili del 15-30% del carcinoma del colon-retto. SSL è anche spesso indicato come polipo serrato sessile (SSP), adenoma serrato sessile (SSA o SSA).

La classificazione WASP utilizza la classificazione NICE come primo passo per distinguere tra polipi di tipo 1 e tipo 2. Nel secondo passaggio, viene valutata la presenza di diversi “aspetti tipici dei polipi sessili serrati o SSL”. Questi aspetti sono esclusivi degli SSL e sono meno frequenti sia negli adenomi che nei polipi iperplastici (HP).

Polipo iperplastico secondo la classificazione WASP (superficie liscia, margini marcati, aspetto simmetrico, ma colore chiaro, vasi chiari e superficie a piccoli punti)  

Polipo adenomatoso secondo WASP (superficie liscia, margini netti, aspetto simmetrico, ma, rispetto all’iperplastico, colore marrone, vasi scuri e superficie tubulare o ramificata) 

Polipo sessile serrato secondo WASP (superficie come a nuvole, bordi indistinti, forma irregolare)

Polipo sessile serrato (WASP) con puntini scuri nelle cripte (a sinistra). A destra adenoma senza puntini scuri. 

La classificazione istologica dell’eventuale displasia rappresenta il rischio di cancro. Il referto istologico è formulato:

• “negativo per displasia” (NEG);
• “indefinito per displasia” (IND);
• “positivo per displasia di basso grado” (LGD – Low Grade Dysplasia);
• “positivo per displasia di alto grado” (HGD – High Grade Dysplasia);
• “carcinoma intramucoso” (IMC);
• “adenocarcinoma invasivo”, che implica l’infiltrazione del tumore all’interno degli strati più profondi della parete intestinale.

L’obiettivo principale della sorveglianza endoscopica delle lesioni neoplastiche superficiali del tubo digerente consiste nella rilevazione e nel trattamento della neoplasia precoce. Questo riguarda ogni tratto intestinale.

I Pazienti con lesioni precoci (neoplasia intraepiteliale o cancro intramucoso) possono essere trattati con terapie endoscopiche. Il trattamento endoscopico della neoplasia precoce è considerato oggi equivalente, se non superiore, alla chirurgia tradizionale. Per esempio, nel caso dell’esofago di Barrett, con il sempre maggiore utilizzo della resezione endoscopica, la precisa localizzazione delle lesioni neoplastiche, all’interno del segmento colpito, tramite la magnificazione d’immagine e la colorazione elettronica, permette l’asportazione mirata del tessuto malato.

Metodiche endoscopiche per indagare metaplasia e displasia mucosale

Le metodiche principali sono due: la colorazione e la magnificazione dell’immagine.

Magnificazione e alta risoluzione

I moderni endoscopi sono dotati sia di alta risoluzione che di magnificazione dell’immagine. Queste caratteristiche devono essere abbinate e sono necessarie per una visione dettagliata dei più piccoli particolari. Nell’ultimo decennio, i videoendoscopi hanno migliorato la qualità delle immagini, con l’impiego di più sofisticati CCD (Charge-Coupled Device), che, dagli iniziali 100K-300K pixel, contengono attualmente 400k e, in taluni casi, 800k pixel. Essi offrono un’elevatissima risoluzione e sono chiamati “endoscopi ad alta risoluzione”.

La caratteristica di questi endoscopi è la presenza di un gruppo di lenti, collocato davanti al CCD, che offre la possibilità d’ingrandire l’immagine, tramite un pulsante, posizionato sull’impugnatura dello strumento, fino a 100x (nei gastroscopi) e 140x (nei colonscopi). Questi endoscopi sono sia ad alta risoluzione che ad elevata magnificazione e sono chiamati “endoscopi zoom”.

La magnificazione di un’immagine ne riduce la risoluzione. Perciò essa deve essere abbinata all’alta risoluzione. Se così non fosse, la manipolazione elettronica dell’immagine (magnificazione), comporterebbe la perdita di qualità, a causa del minor numero di pixel che ne risulterebbe, in quanto ridotti proporzionalmente dopo la magnificazione.

Cromoendoscopia

La colorazione, che si utilizzava e si utilizza tuttora in Endoscopia, per evidenziare dettagliatamente la mucosa, avviene con coloranti chimici e si definisce cromo-endoscopia.

I coloranti utilizzati nella cromoendoscopia sono di tre classi: i coloranti vitali, i coloranti di contrasto e i coloranti reattivi.

1. I coloranti vitali vengono assorbiti dall’epitelio e in alcuni casi potrebbero risultare tossici per l’organismo; esempi di questa categoria sono la soluzione di Lugol, il blu di metilene, il blu di toluidina e il cristal violetto.
2. I coloranti di contrasto, come l’indaco carminio, non sono assorbiti dalle cellule, si diffondono sulla superficie mucosa, concentrandosi nelle sue pliche, evidenziando le caratteristiche architetturali dell’epitelio di superficie.
3. I coloranti reattivi non sono assorbiti dall’epitelio; essi si diffondono sulla superficie mucosa, degradano le proteine cellulari, come nel caso dell’acido acetico, o subiscono cambiamenti di colore, per la conversione acido-base (come il rosso Congo e il rosso fenolo).

Spesso è necessario un pretrattamento della superficie mucosa con una sostanza mucolitica, aggiungendo un altro fattore di tempo e di costo.

La cromoendoscopia è stata largamente utilizzata, soprattutto per la caratterizzazione della metaplasia intestinale e la rilevazione della displasia, in particolare nell’esofago di Barrett. Sono stati studiati molti agenti di colorazione, ma tre in particolare hanno dimostrato discreti successi: l’acido acetico, l’indaco carminio e il blu di metilene.

Dopo la colorazione con uno di questi agenti, risultano evidenti pattern mucosi altrimenti non rilevati. Sono stati effettuati studi, per classificare questi pattern, e determinare quelli da associare alla presenza di metaplasia intestinale, displasia o carcinoma precoce.

La mucosa intestinale è spesso traslucida, se osservata tramite magnificazione endoscopica, e s’identifica solo la struttura superficiale dei capillari; la superficie della mucosa si vede meno bene. Per migliorarne la visualizzazione, sono state analizzate varie tecniche, in combinazione con la magnificazione endoscopica, inclusa la cromoendoscopia con acido acetico.

L’utilizzo combinato di queste due tecniche (magnificazione + acido acetico) prende il nome di magnificazione endoscopica (Enhanced Magnification Endoscopy, EME). L’acido acetico è un acido debole (pH 2,5) utilizzato per applicazioni in vivo. Esso produce una denaturazione reversibile e di breve durata delle proteine intracellulari del citoplasma.

Dettagli mucosali ottenuti con EME (Enhanced Magnification Endoscopy) 

Numerosi studi hanno portato a classificare le caratteristiche morfologiche della superficie mucosa in 5 tipi (classificazione di Kudo):

• tipo I: piccole cavità circolari di forma e dimensioni uniformi;
• tipo II: cavità a fessura;
• tipo III: strutture cerebriformi e villiformi;
• tipo IV: strutture di dimensioni e disposizioni irregolari;
• tipo V: pattern distruttivo.

I pattern di tipo I, II e III non sono stati associati istologicamente a nessun caso di cancro, mentre è stato rilevato cancro precoce nel 40% dei campioni bioptici con pattern di tipo IV e nel 37,5% di quelli con pattern di tipo V.

Gli studi fatti non sono comparabili, in quanto evidenziano diversi modelli di classificazione della mucosa e sono stati effettuati su diverse popolazioni di Pazienti. L’acido acetico sembra migliorare la visualizzazione della microstruttura della mucosa dell’esofago di Barrett, ma non è stata confermata alcuna classificazione ufficiale ed esistono pochi dati che supportino la sua effettiva utilità per la rilevazione di displasia o neoplasia precoce.

Cromoendoscopia con indaco carminio

L’indaco carminio è un colorante di contrasto blu, non è assorbito dalle cellule epiteliali ed evidenzia la microstruttura della mucosa, disegnando gli spazi tra le creste mucose. In questo modo si visualizzano le irregolarità e si evidenziano lesioni altrimenti non visibili. La cromoendoscopia deve essere utilizzata in combinazione con la magnificazione endoscopica, per studiare i dettagli della superficie.

Questo colorante è stato utilizzato per la ricerca dei carcinomi gastrici in fase iniziale (Early Gastric Cancer), per individuare gli adenomi piatti nel colon e determinare il loro pit pattern.

Eseguire una cromoendoscopia con indaco carminio, con magnificazione endoscopica, è una procedura molto laboriosa, considerando l’estensione del viscere, come il colon o l’esofago. Dopo l’applicazione del colorante, l’intero segmento deve essere ispezionato con la maggiore magnificazione disponibile, rischiando di trascurare alcune zone. I risultati sono stati variabili e, in molti casi, operatore-dipendenti. Sono necessari cateteri spray per applicare il colorante e c’è il rischio di distorsione delle immagini, dovuta a una distribuzione non uniforme del colorante. Queste limitazioni hanno ridotto l’impiego di questa tecnica, che non si è dimostrata in grado di migliorare la sensibilità generale. Secondo l’opinione della maggior parte dei Ricercatori, questa tecnica può risultare utile per un’ispezione dettagliata delle aree sospette precedentemente individuate, ma non soddisfa l’esigenza della rilevazione primaria.

Cromoendoscopia con blu di metilene

Il blu di metilene è un colorante vitale che viene assorbito dalle cellule epiteliali dell’intestino tenue e del colon. La mucosa metaplasica intestinale del Barrett viene messa in risalto da questo colorante, mentre l’epitelio gastrico e quello squamoso esofageo rimangono senza colorazione. Queste caratteristiche sono utili per individuare la metaplasia intestinale nell’epitelio colonnare, la cui presenza può indicare la sindrome di Barrett. I tessuti displastici e cancerosi mostrano una colorazione minore o assente. In questo modo, le aree non colorate, circondate da aree blu, possono essere oggetto di biopsie mirate.

La cromoendoscopia con blu di metilene, in alcuni casi, migliora l’identificazione della displasia. Molti Ricercatori, tuttavia, considerano questa tecnica poco efficace, molto laboriosa e dipendente dall’operatore. Come per le altre forme di cromoendoscopia, anche le varie classificazioni dei pattern della mucosa, ottenute con il blu di metilene, sono state difficili da riprodurre e non sono mai state associate a precise caratteristiche istologiche.

I promettenti risultati iniziali, riguardo l’utilizzo della cromoendoscopia con blu di metilene, non furono mai successivamente confermati. La conclusione di una recente meta-analisi è stata che l’utilizzo della cromoendoscopia con blu di metilene, abbinata a biopsie mirate, era praticamente equivalente a quello dell’endoscopia standard, abbinata a biopsie random, riguardo alla rilevazione di metaplasia intestinale o displasia, in Pazienti con sospetta o confermata sindrome di Barrett. Inoltre, la cromoendoscopia con blu di metilene è una procedura operatore-dipendente, che richiede l’applicazione di N-acetilcisteina, un detergente per la mucosa, seguita dall’applicazione di blu di metilene, che a sua volta dovrebbe essere seguita da un ampio risciacquo con acqua, per rimuovere il colorante in eccesso. Infine, non è da trascurare la variabilità interosservatore.

In conclusione, i deludenti risultati nella rilevazione della neoplasia precoce, la laboriosità delle procedure di applicazione del colorante e la loro dipendenza dall’operatore, rendono questa tecnica inadatta ad una sorveglianza costante dell’esofago di Barrett. Inoltre, è probabile che il blu di metilene, in combinazione con l’illuminazione a luce bianca dell’endoscopio, possa causare danni genetici alle cellule della mucosa.

Narrow Band Imaging (NBI) o colorazione elettronica

La novità, per la cromoendoscopia, è la Narrow Band Imaging (NBI), una tecnica innovativa, che utilizza filtri ottici, per visualizzare in dettaglio la morfologia della mucosa, senza ricorrere all’applicazione di coloranti chimici. Questa tecnica è basata sul fenomeno ottico, secondo il quale la profondità di penetrazione della luce dipende dalla sua lunghezza d’onda; maggiore è la lunghezza d’onda, più profonda sarà la penetrazione. Considerando lo spettro di luce visibile, la luce blu penetra solo a livello superficiale, mentre la luce rossa penetra fino a livelli più profondi. Con l’utilizzo della NBI, non sono necessari strumenti o sostanze addizionali; basta semplicemente premere un pulsante sull’endoscopio. Tutti gli endoscopi NBI sono ad alta risoluzione.

La NBI utilizza filtri ottici RGB (Red-Green-Blue) incorporati nel sistema endoscopico, che eliminano la componente rossa della luce e riducono quella verde, mentre preservano l’illuminazione del tessuto da parte della componente blu. Il miglioramento nella visualizzazione dei pattern mucosi avviene grazie all’elevata intensità della luce blu, la quale mette in risalto le strutture superficiali, grazie alla sua bassa profondità di penetrazione nel tessuto. L’assorbimento della luce blu, da parte dell’emoglobina, permette una dettagliata ispezione anche della micro-vascolarizzazione superficiale della mucosa.

La tecnologia NBI è approvata dalle Comunità scientifiche, è disponibile in commercio e rappresenta una delle tecniche avanzate di acquisizione d’immagini endoscopiche più studiate, riguardo la rilevazione di displasia o carcinoma superficiale.

Molti studi dimostrano l’importanza dell’endoscopia ad alta risoluzione, in combinazione con la tecnologia NBI, nella sorveglianza endoscopica in Pazienti a rischio. Inoltre, la NBI rappresenta il metodo di “cromoendoscopia virtuale” più rigorosamente studiato ed i Ricercatori ne consigliano l’utilizzo, per migliorare l’accuratezza e l’efficacia della rilevazione della displasia.

Confronto di immagine standard vs Magnificata vs Magnificata + NBI 

La NBI presenta una serie di vantaggi rispetto alla cromoendoscopia chimica:

• non sono necessari agenti di colorazione;
• è di facile utilizzo, poiché funziona con filtri ottici incorporati nella sorgente luminosa, che vengono abilitati per mezzo di un semplice pulsante.

Visioni endoscopiche con NBI che facilita la visione del disegno superficiale (Barrett in questi casi) 

Autofluorescence Imaging (AFI)

 L’autofluorescenza dei tessuti si verifica quando essi sono esposti a una luce di limitata lunghezza d’onda (solitamente radiazioni ultraviolette o luce blu) e certe sostanze biologiche endogene (fluorofori) vengono eccitate, provocando l’emissione di luce fluorescente, con maggiore lunghezza d’onda da parte del tessuto. Le molecole, che causano l’autofluorescenza dei tessuti, includono il collagene, l’elastina, gli amminoacidi aromatici e le porfirine.

La tecnologia AFI deve essere incorporata in sistemi endoscopici dedicati ed è gravata da un eccesso di falsi positivi, che rende necessaria un’ulteriore indagine con NBI, al fine di aumentarne la specificità.

Le iniziali aspettative positive sull’autofluorescenza sono andate scemando, a causa della necessità di dover rivalutare, con il sistema NBI, l’eccesso di falsi positivi e per il costo elevato degli apparecchi dedicati, che ne ha scoraggiato l’utilizzo.

Lesione endoscopica visibile con autoflorescenza 

Endomicroscopia Confocale Laser (CLE)

Si tratta di una tecnica che consente la visualizzazione, in tempo reale, durante l’esecuzione di un esame endoscopico, di immagini microscopiche (fino a pochi micron) in-vivo della mucosa gastrointestinale, fornendo risultati molto simili a quelli ottenuti con gli esami istopatologici. L’endomicroscopia confocale laser (CLE) deriva dalla microscopia confocale a scansione laser, nella quale l’illuminazione laser focale è combinata con la rilevazione della radiazione fluorescente, riflessa attraverso una minuscola apertura, con i sistemi d’illuminazione e di rilevazione “confocali”, ossia nello stesso piano focale. Il tessuto può essere scansionato a varie profondità, permettendo in tal modo una visione di varie sezioni trasversali.

Il principio della CLE consiste nella stimolazione dei tessuti con una luce di eccitazione laser di colore blu (488 nanometri), dopo l’applicazione topica o la somministrazione intravenosa di agenti di contrasto fluorescenti (come l’acriflavina o la fluoresceina), che vengono a contatto con il tessuto interessato. La radiazione riflessa viene catturata e trasmessa attraverso un piccolo forellino; successivamente, viene trasferita, per mezzo di diverse fibre ottiche, ad un’unità di scansione laser, che genera immagini istologiche in bianco e nero delle sezioni trasversali della mucosa.

Puntale di endoscopio con “finestra” confocale 

L’endomicroscopia consente la visualizzazione di dettagli microscopici, come ghiandole gastriche, cripte del colon, capillari e singole cellule del tessuto epiteliale e del sangue. Queste immagini microscopiche sono ottenute “di faccia”, sezionando la superficie della mucosa parallelamente verso l’interno, a differenza del sezionamento istopatologico standard, nel quale le sezioni sono perpendicolari alla superficie mucosa.

Esistono due sistemi, basati su questa tecnologia: l’endoscopio confocale (eCLE: endoscope-based CLE), l’EC3870CILK della Pentax, e l’endomicroscopia confocale a sonda (pCLE: probe-based CLE), il sistema Cellvizio della Mauna Kea Technologies. Il primo incorpora il sistema CLE in un sistema endoscopico dedicato, il secondo è basato su una minuscola sonda laser.

L’immagine B) mostra una sonda confocale e l’immagine C) mostra la sonda confocale mentre ispeziona un piccolo lembo di mucosa 

Entrambi i sistemi endomicroscopici eCLE e pCLE permettono la visualizzazione dei microscopici pattern cellulari e vascolari, con un potere magnificante superiore a 1000x.

La principale differenza consiste nel fatto che il secondo metodo è compatibile con un normale endoscopio ad alta risoluzione, mentre il primo prevede una colonna video dedicata. Entrambi i sistemi eCLE e pCLE richiedono l’applicazione di fluoresceina intravenosa o agenti di contrasto topici, come l’acriflavina o il violetto cresile, per visualizzare i dettagli architetturali cellulari e vascolari.

Molteplici studi hanno portato alla suddivisione delle caratteristiche endomicroscopiche della mucosa in 5 classi:

1. rivestimento epiteliale irregolare;
2. spessore variabile del rivestimento epiteliale;
3. fusione di ghiandole;
4. presenza di aree scure (minore assorbimento di fluoresceina);
5. pattern vascolare irregolare.

Dettaglio evidenziato con endomicroscopia confocale laser 

Le potenzialità di questa tecnica permettono diagnosi istopatologiche in tempo reale e riducono la necessità di prelevare campioni bioptici dal Paziente. Il più grande svantaggio dell’endomicroscopia confocale laser risiede nell’impossibilità di utilizzarla per una visione d’insieme del viscere, dovendo scansionando tratto per tratto il segmento sospetto.

La CLE (Endomicroscopia Confocale Laser) è un sistema microscopico, capace di analizzare aree molto piccole, tipicamente con un diametro minore del millimetro, e pertanto dipende da precedenti valutazioni endoscopiche, necessarie a determinare l’area di interesse. L’acquisizione delle immagini e la loro interpretazione sono impegnative e richiedono particolari competenze. Sono necessari ulteriori studi per chiarire l’utilità clinica, i costi e l’efficacia di un suo utilizzo come strumento decisionale durante l’endoscopia.

In definitiva, ad oggi, i costi, la complessità di utilizzo e la durata hanno sconsigliato questa metodica, validamente sostituita dall’esame isto-patologico. Solo in pochi centri e per motivi di ricerca e di raffronto con l’istologia tradizionale, si utilizza la sonda, cioè il sistema pCLE, utilizzabile con un normale strumento endoscopico.

Conclusioni

In questo excursus, sulle metodiche di magnificazione endoscopica e cromoendoscopia, ho analizzato le più importanti tecniche avanzate, per la rilevazione di lesioni displastiche e neoplastiche dell’intestino.

L’obiettivo primario, nell’utilizzo di queste tecniche, è l’identificazione delle lesioni neoplastiche ad uno stadio precoce e quindi ancora curabile. L’innovazione più importante è rappresentata dall’endoscopia ad alta risoluzione.

Questa tecnica, abbinata alla colorazione elettronica NBI, rappresenta lo strumento di base per il raggiungimento di questo obiettivo.

La ricerca di tecniche endoscopiche innovative, alcune delle quali appena descritte, ha due obbiettivi:

(1) l’individuazione primaria delle lesioni e

(2) l’ispezione mirata e dettagliata di queste lesioni, dopo la loro individuazione primaria.

Per l’individuazione primaria di lesioni neoplastiche precoci, fino ad ora, nessun tipo di cromo-endoscopia ha mantenuto la sua promessa di migliorare l’individuazione di neoplasia precoce, molto probabilmente a causa della forte dipendenza dall’operatore di queste tecniche.

Dopo l’individuazione primaria, segue l’ispezione dettagliata delle lesioni sospette, al fine di migliorare l’accuratezza e prendere direttamente decisioni durante l’esame endoscopico.

A questo riguardo (ispezione dettagliata delle lesioni sospette), la tecnica della CLE sembra promettente, ma la sua reale utilità clinica dovrà essere ulteriormente analizzata, considerando i costi, la complessità della procedura, la soggettività interpretativa ed il fatto che è facilmente sostituibile dal prelievo bioptico.

I futuri sistemi d’immagini endoscopiche probabilmente integreranno, in uno stesso sistema, più modalità, sia per l’individuazione primaria delle lesioni, che per l’ispezione più dettagliata di queste lesioni.

Prof. Antonio Iannetti: “Endoscopic classification of superficial neoplastic intestinal lesions” –

International Conference on Liver Diseases & Hepathology – Tokyo, Japan – 2-3 Dicembre , 2019