EMORRAGIA INTESTINALE
L’emorragia intestinale può originare da qualsiasi tratto del tubo digestivo, che va dalla bocca all’ano. Il sangue può essere visibile a occhio nudo e si parla di sanguinamento evidente: è il caso dell’ematemesi (vomito di sangue), della rettorragia (sangue dal retto), dell’emorragia interna (sangue che va nella cavità peritoneale). Oppure, il sanguinamento avviene in quantità troppo piccola, per essere visibile, e si parla di sanguinamento occulto. Il sanguinamento occulto si dimostra con l’esame delle feci al microscopio.
Ematemesi
L’ematemesi, sangue presente nel vomito, indica un’origine del sanguinamento dal tratto gastroenterico superiore, cioè dall’esofago, dallo stomaco o dalla prima parte dell’intestino tenue. Il tratto gastroenterico superiore, per definizione, termina a livello del legamento di Treitz, che si trova dopo la terza porzione duodenale. Quindi, dal punto di vista clinico, il tratto digestivo superiore, oltre alla bocca, l’esofago e lo stomaco, comprende anche il duodeno, che, anatomicamente, è parte del piccolo intestino o intestino tenue.
Quando il sangue viene vomitato, può presentarsi di colore rosso vivo, se il sanguinamento è massivo e improvviso. Se il sangue viene vomitato, dopo essere rimasto qualche tempo in cavità gastrica, può avere un aspetto scuro o nero, come di fondi di caffè; questo aspetto è causato dalla parziale digestione del sangue da parte dell’acido gastrico. Il sanguinamento dal tratto digestivo superiore, può dare luogo alla melena, cioè l’emissione dal retto di feci poltacee, semiliquide, catramose, nere e maleodoranti.
Se il sangue fuoriesce dal retto sotto forma di sangue rosso vivo, si definisce ematochezia.
Se la quantità di sangue è minima, inferiore a qualche cucchiaino al giorno, esso non sarà visibile.
La melena avviene quando il sanguinamento proviene dall’esofago, dallo stomaco o dall’intestino tenue. Il colore nero deriva dall’esposizione del sangue, per diverse ore, all’acido gastrico, agli enzimi digestivi e ai batteri presenti nell’intestino crasso (microbiota). La melena può persistere anche dopo che il sanguinamento si è fermato.
L’ematochezia si verifica quando il sanguinamento origina dall’intestino crasso, per esempio da un polipo eroso, da un cancro o dalle emorroidi. Può derivare anche da un sanguinamento molto veloce, che proviene dalla parte superiore del tratto digerente e non ha tempo di essere modificato da acido, enzimi e batteri.
Se la quantità di sangue persa è minima, le condizioni generali del Paziente possono essere buone. Una perdita di sangue massiccia e improvvisa può essere accompagnata da una tachicardia, da abbassamento della pressione, sudorazione e contrazione della diuresi. Il Paziente può presentare mani e piedi freddi e umidi. Un grave sanguinamento può ridurre il flusso al cervello, determinando stato confusionale, disorientamento, sonnolenza e anche shock emorragico. Una perdita di sangue lenta, cronica può dare sintomi e segni di anemia, con debolezza, facile affaticamento, pallore, affanno, dolore toracico e capogiri. In presenza di una cardiopatia ischemica pre-esistente, è possibile lo sviluppo di dolore toracico (angina) o infarto miocardico.
Cause
Le cause del sanguinamento gastro intestinale sono differenti, a seconda del tratto digestivo incriminato. Le aree del canale digerente sono divise in tre aree: tratto superiore (dalla bocca al duodeno compreso), tratto intermedio (piccolo intestino o intestino tenue e cioè digiuno e ileo) e tratto inferiore (dalla valvola ileo-cecale all’ano).
Le cause più comuni di sanguinamento del tratto gastro-enterico superiore sono:
- Ulcere o erosioni dell’esofago, dello stomaco o del duodeno
- Varici esofagee o gastriche
- Lacerazioni mucosali esofagee da vomito (sindrome di Mallory-Weiss)
Le cause più comuni di sanguinamento del tratto gastroenterico inferiore sono:
- Polipi dell’intestino crasso
- Diverticolite
- Emorroidi
- Malattia infiammatoria intestinale
- Tumore del colon
- Alterazioni vascolari (angiodisplasie)
- Lacerazioni della cute anale (fissurazioni anali)
- Colite ischemica e coliti attiniche (da radiazioni).
Il sanguinamento dell’intestino tenue è più raro e può originare da alterazioni vascolari, tumori o dal diverticolo di Meckel.
Il sanguinamento, per qualsiasi causa sia, è potenzialmente più grave, in Pazienti con disturbi della coagulazione, quindi Pazienti con epatopatia cronica, causata da abuso di alcol o epatite cronica di altra natura, o Pazienti affetti da malattie della coagulazione o che assumono anticoagulanti.
I farmaci che causano o peggiorano il sanguinamento comprendono anticoagulanti, gli anti-infiammatori non steroidei, che agiscono sulla funzione piastrinica e sulla barriera protettiva dello stomaco (come i FANS).
Ulteriori possibili cause di emorragia intestinale possono essere:
Angiodisplasie / Cirrosi Epatica / Colite ulcerosa / Dengue / Diverticolite / Virus Ebola / Emofilia A
Emorroidi / Enterite / Enterocolite / Ernia iatale / Esofagite / Gastrite / Gastroenterite virale
Glomerulonefrite / Infezione da Escherichia Coli / Intussuscezione e Volvolo / Morbo di Crohn
Policitemia vera / Polimialgia reumatica / Polipi intestinali / Proctite / Ragadi anali
Reflusso gastroesofageo / Sarcoma di Kaposi / Sindrome di Mallory-Weiss / Tifo addominale
Trombocitopenia / Tumore allo stomaco / Tumore del colon-retto / Tumore del fegato
Tumore dell’ano / Tumore dell’esofago / Ulcera duodenale / Ulcera gastrica / Ulcera peptica (ulcera gastrica/ulcera duodenale) / Varici esofagee
Valutazione clinica e terapia
Il sanguinamento gastrointestinale richiede la valutazione medica e/o specialistica.
I segnali d’allarme sono la sincope, la sudorazione abbondante (diaforesi), la frequenza cardiaca accelerata (oltre 100 battiti al minuto), la perdita di oltre 250 millilitri di sangue (1 tazza).
In tali evenienze, è necessario rivolgersi immediatamente al Medico. Nei Pazienti in cui il sanguinamento sia modesto, come nel caso di un modesto gemizio ematico, con sangue rosso vivo sulla carta igienica, seppure sia probabile che la causa sia un problema emorroidario, è comunque opportuna una valutazione clinica. Il ricorso al Medico può ritardare di un giorno o due, senza che insorgano gravi complicazioni.
Il Medico indagherà sui sintomi e farà un’anamnesi completa, con un successivo esame obiettivo, che comprenderà un’esplorazione rettale e un’anoscopia. Seguiranno gli esami ematici necessari e gli esami strumentali di primo livello, come la gastroscopia e la colonscopia.
L’anamnesi mira a identificare la sede esatta del sanguinamento, la rapidità dell’emorragia e la causa. Il Medico deve conoscere la quantità di sangue persa, da qualche cucchiaino a svariati cucchiai, e la frequenza con cui le emorragie si presentano.
In caso di ematemesi, indagherà se il sangue è comparso al primo episodio di vomito o dopo alcuni episodi.
In presenza di sanguinamento rettale, occorrerà sapere se il sangue perso era solo o frammisto a feci, se c’era materiale purulento o mucoso, oppure se era presente solo sulla carta igienica, se verniciava le feci o era mischiato ad esse. In presenza di diarrea sanguinolenta, il Medico interrogherà il Paziente su recenti episodi, pasti, viaggi o altre possibili forme di esposizione a rischi (ad esempio, viaggi in Paesi tropicali, intossicazioni o altro).
Il Medico chiederà in merito a eventuali sintomi addominali, calo ponderale, sanguinamenti in altre sedi, comparsa di ematomi, anemia con debolezza, affaticamento e capogiri.
Il Medico deve essere portato a conoscenza di eventuali sanguinamenti pregressi a carico del tratto digerente e di eventuali colonscopie pregresse. Il Paziente deve informare il Medico riguardo un’eventuale malattia infiammatoria intestinale, una tendenza al sanguinamento, un’epatopatia o un uso di sostanze a rischio (come aspirina, FANS o anticoagulanti) oppure di abusi alimentari o alcolici.
L’esame obiettivo, in caso di acuzie, valuterà i parametri vitali del Paziente, come frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la pressione arteriosa e la temperatura corporea, così come altri indicatori di shock o calo del volume del sangue circolante (pallore, sudorazione eccessiva, scarsa produzione di urina e stato confusionale).
Primo soccorso in caso di shock emorragico ipovolemico
Il Medico verificherà l’eventuale presenza di piccole macchie rosso-porpora (petecchie) e simili a ematomi (ecchimosi) sulla cute, che sono segni di disturbi emorragici, e ricercherà eventuali segni di epatopatia cronica (come angiomi stellati sul dorso e sul torace, liquido nella cavità addominale ed eritema palmare), così come d’ipertensione portale (splenomegalia e dilatazione delle vene della parete addominale).
Spider Nevi in corso di cirrosi epatica
L’esame rettale è imprescindibile, per verificare il colore delle feci, la presenza di tumori e fissurazioni, nonché l’eventuale presenza di sangue.
Terapia
Il trattamento del sanguinamento gastroenterico si basa su questi parametri:
- esami del sangue e altri test di laboratorio
- gastroscopia per sospetto sanguinamento del tratto superiore
- colonscopia per sanguinamento del tratto inferiore
- angiografia, solo se il sanguinamento è massiccio, altrimenti la causa non viene trovata.
L’emocromo favorisce la determinazione della quantità di sangue persa. Una bassa conta piastrinica indica un fattore di rischio per sanguinamento. Altri esami del sangue comprendono il tempo di protrombina (PT), il tempo di tromboplastina parziale (PTT) e test per la funzionalità epatica, per rilevare eventuali disturbi della coagulazione.
Se il Paziente ha vomitato sangue scuro (commisto a cibo parzialmente digerito), è bene posizionare il sondino naso-gastrico, una sonda di plastica di piccolo diametro attraverso il naso fino a raggiungere lo stomaco, per aspirare il contenuto gastrico. Se il contenuto è sanguinolento o di colore rosa, è indicativo di sanguinamento attivo, mentre la presenza di materiale scuro o a chicchi di caffè è suggestiva di sanguinamento lento o arresto dell’emorragia. In alcuni casi, non vi è segno di sangue, anche se il paziente ha riferito episodi emorragici molto recenti. L’uso della sonda nasogastrica è indicato anche in caso di rettorragia massiva, poiché questo sangue potrebbe provenire dal tratto digerente superiore.
Se i sintomi del Paziente sono fortemente suggestivi di sanguinamento originante nel tratto digerente superiore, il Medico eseguirà una gastroscopia. L’endoscopia superiore è un esame dell’esofago, dello stomaco e del primo segmento dell’intestino tenue (duodeno), realizzato mediante l’impiego di una sonda di esplorazione flessibile, detta endoscopio. L’endoscopia superiore consente al Medico di rilevare l’origine del sanguinamento e, spesso, di trattarlo mediante supporti e accessori endoscopici (clip emostatiche, infiltrazioni di adrenalina, termocoagulazione, colle emostatiche o altro).
In presenza di ematochezia, si deve procedere con la colonscopia (esame dell’intero tratto del colon, del retto e dell’ano, con l’endoscopio).
Talora, l’endoscopia (sia superiore sia inferiore) non evidenzia la causa del sanguinamento. In tali casi, se il sanguinamento continua, come si valuterà clinicamente, con gli esami del sangue e delle feci, sarà opportuno procedere con l’esame della videocapsula. Questa è una grossa pillola, contenente alcune microcamere, che registrano l’aspetto della mucosa del piccolo intestino. L’enteroscopia, o push entero-scopia a doppio pallone, sarà riservata a quei casi in cui è necessario effettuare una terapia locale di emostasi o di asportazione di lesioni tumorali.
Se il sanguinamento è massivo, si propenderà per l’angiografia, che può essere anche terapeutica. L’angiografia si effettua con un catetere, iniettando in un’arteria un mezzo di contrasto, visibile ai raggi X, procedendo sotto scopia, fino ad arrivare alla lesione. L’angiografia consente trattamenti come l’embolizzazione e l’infusione di vasocostrittori.
E’ possibile l’iniezione di eritrociti marcati, con marcatore radioattivo (scintigrafia), per scoprire il punto esatto della perdita ematica, visualizzata con l’impiego di una telecamera speciale.
Prima dell’angiografia o del trattamento chirurgico, i Medici possono eseguire un esame detto angio-TC. Questo tipo di diagnostica per immagini, detto tomografia assiale computerizzata (TAC), insieme a un agente di contrasto radiopaco, permette di visualizzare immagini dei vasi sanguigni, talvolta in grado di mostrare la sede dell’emorragia.
Si può eseguire una serie di radiografie dettagliate dell’intestino tenue. Questo è possibile con l’Entero-TC, che è una TAC mirata al piccolo intestino, o con il clisma del tenue, indagine più laboriosa e fastidiosa per il Paziente.
La videocapsula, come ho detto, prevede l’introduzione nell’organismo del Paziente di una minuscola telecamera, che viene ingoiata dopo opportuna preparazione, la quale scatta fotografie, mentre attraversa l’intestino. Questo esame è indicato per lo studio dell’intestino tenue, ma non del colon o dello stomaco, poiché questi organi sono di dimensioni troppo estese perché si possano ottenere immagini nitide della mucosa.
Trattamento
Nei Pazienti con sanguinamento gastrointestinale, gli obiettivi sono due:
- rifondere del sangue perso con liquido somministrato per via endovenosa e, a volte, con trasfusione di sangue e
- arrestare l’emorragia se questa continua.
L’ematemesi, l’ematochezia o la melena deve essere considerata una condizione necessitante di trattamento urgente. In presenza di sanguinamento grave del tratto intestinale, è necessario il ricovero presso il reparto di terapia intensiva e la valutazione da parte di un Gastroenterologo e di un Chirurgo.
Sostituzione di fluidi
In presenza di perdita improvvisa e grave di fluidi, il Paziente deve essere sottoposto a somministrazione di fluidi per via endovenosa e, a volte, trasfusione ematica di emergenza, per stabilizzare le condizioni. In presenza di anomalie della coagulazione del sangue, potrebbe essere necessaria la trasfusione di piastrine o plasma fresco congelato.
Arresto dell’emorragia
La maggior parte delle emorragie del tratto digestivo si risolve senza trattamento. Il tipo e la sede dell’emorragia orientano il Medico verso il trattamento più indicato. Ad esempio, l’ulcera peptica sanguinante viene arrestata in corso di endoscopia, mediante l’impiego di endoclip, oppure di uno strumento che utilizza la corrente elettrica per produrre calore (elettrocauterizzazione), sonde termiche, laser, oppure con l’iniezione di certi farmaci (scleroterapia a iniezione). Se l’endoscopia non arresta il sanguinamento, è necessario ricorrere all’intervento chirurgico.
Per le varici esofagee, si esegue la legatura endoscopica o la scleroterapia iniettiva, oppure si posiziona la sonda di Sengstaken Blakemore, con palloncini per comprimere le varici.
La terapia radiologia interventistica di shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPSS) è spesso efficace.
La terapia medica prevede l’infusione di somatostatina o di ocreotide, un farmaco che favorisce l’arresto dell’emorragia, insieme all’utilizzo di antibiotici.
Un’emorragia grave e persistente del tratto enterico inferiore, causata da diverticoli o angiodisplasie, può essere trattata in corso di colonscopia mediante l’impiego di clip, o di un dispositivo per elettrocauterizzazione, coagulazione con sonda termica o iniezione di epinefrina o argon plasma coagulation.
I polipi possono essere asportati con ansa diatermica ed elettrocauterizzazione.
L’alternativa, per sanguinamenti massivi, è l’angiografia, nel corso della quale si può iniettare, attraverso il catetere, nel vaso sanguinante, una sostanza chimica, con frammenti di spugna gelatinosa o spirale metallica, per occludere il vaso e arrestare l’emorragia (embolizzazione) o iniettare vasopressina per ridurre il flusso sanguigno.
In Pazienti con emorragia continua, potrebbe essere necessario il ricorso all’intervento chirurgico, pertanto è importante che i Medici conoscano la sede del sito emorragico.
Ai soggetti con sanguinamento gastroenterico superiore, è opportuno somministrare un inibitore della pompa protonica (proton pump inhibitor, PPI) per via endovenosa, per cercare di controllare l’emorragia.
L’emorragia originante da emorroidi interne si arresta spontaneamente nella maggior parte dei casi. Nei casi in cui l’emorragia non si arresta senza trattamento, si procede con anoscopia e il posizionamento di bande elastiche attorno alle emorroidi o iniezione di sostanze per l’arresto dell’emorragia o elettrocauterizzazione o chirurgia.
Negli anziani, le emorroidi e il tumore del colon-retto sono le cause più comuni di sanguinamento minore. Le ulcere peptiche, le malattie diverticolari (come la diverticolite) e le alterazioni vascolari (angiodisplasie) sono le cause più comuni di sanguinamento maggiore.
La diagnosi nell’anziano deve essere formulata tempestivamente e il trattamento avviato in tempi più brevi rispetto al Paziente giovane, che riesce a tollerare meglio ripetuti episodi di sanguinamento.