POLIPI CLASSIFICAZIONE E TERAPIA ENDOSCOPICA

POLIPI
Classificazione e terapia endoscopica

Quando il Medico Gastroenterologo Endoscopista esegue un esame endoscopico, il principale compito è quello di scoprire piccole lesioni tumorali, che si chiamano polipi, e asportarle. L’Endoscopia è il gold standard nella prevenzione dei tumori gastro-intestinali ed i Pazienti si sottopongono all’intervento con questo scopo.

Il Medico deve resecare le lesioni che incontra durante l’esame endoscopico, evitando di bioptizzarle. Se invece decide che non è possibile operare endoscopicamente il Paziente, asportando il polipo, perché questo ha caratteristiche di malignità, perché è fisso sui piani mucosi sottostanti, perché ha dimensioni eccessive o per qualsiasi altro motivo, a insindacabile giudizio dell’Operatore, allora è opportuno che il Gastroenterologo infiltri la lesione con inchiostro di china, in modo che il successivo approccio chirurgico laparoscopico sia reso più agevole. In tal caso va anche eseguita la biopsia per la caratterizzazione istopatologica della lesione. Tale biopsia è inutile, se poi la lesione sarà asportata in toto; e può anche rendere più complicata la successiva polipectomia endoscopica, a causa della fibrosi, successiva alla lesione da biopsia.

Adenocarcinoma del colon

Evoluzione del polipo fino a diventare cancro (adenocarcinoma).

I polipi acantosici esofagei sono di comune riscontro e sono lesioni benigne, piccole rilevatezze biancastre, a forma di noduli, che sono costituite da iperplasia del tessuto epiteliale e depositi di glicogeno. La definizione è acantosi glicogenica, condizione assolutamente benigna.

Polipi esofago
Polipi acantosici esofago

Polipi acantosici dell’esofago iperplasici con presenza di glicogeno

Nell’esofago si trovano spesso polipi infiammatori, o iperplastici, che arrivano ad essere fino al 75% dei polipi benigni. Occorre resecarli con polipectomia endoscopica, eseguibile per lo più con la pinza da biopsia, per poter fare l’esame istologico. Molto di rado si repertano polipi adenomatosi.

Polipi esofago iperplastico

Polipo esofageo iperplastico

Il leiomioma è un altro tipo di polipo benigno, che si può riscontrare in esofago. Esso si sviluppa dagli strati muscolari più profondi dell’esofago e le dimensioni vanno da uno a cinque centimetri. Sono quasi sempre asintomatici e si repertano incidentalmente. Quando sono voluminosi, procurano al Paziente una disfagia, che compare saltuariamente.

Leiomioma dell’esofago

Leiomioma dell’esofago

I papillomi sono il terzo tipo di polipi esofagei benigni, anch’essi piuttosto rari (4-5% di frequenza) e sono spesso in rapporto ad una flogosi cronica. Essi nascono dalla mucosa o dalla sottomucosa ed hanno un modesto e lento potenziale maligno. Il sospetto diagnostico nasce dalla visione macroscopica, ma devono essere verificati istologicamente, dopo resezione endoscopica.

Papilloma in esofago

I polipi gastrici sono rilevatezze della mucosa e sono per la maggior parte iperplastici, cioè benigni. L’aspetto è sessile o peduncolato ed arrivano ad una frequenza oltre l’85%, insieme ai polipi ghiandolari cistici fundici. Molto più rari sono gli adenomi, cioè i polipi con potenziale di malignità, il cui rischio di evoluzione carcinomatosa è elevato, arrivando al 70% dei casi ed è spesso indipendente dalle dimensioni, in quanto il cancro precoce dello stomaco può misurare anche sono 15 o 20 millimetri. Gli amartomi sono formazioni polipose molto rare, benigne, causate da un anomalo accrescimento di strutture muscolari dello stomaco.

Polipi fundici

Polipi fundici

Polipo infiammatorio

Polipo infiammatorio

I polipi cistici del fondo sono formati dalle ghiandole dello stomaco che si sono dilatate, senza presentare alcuna atipia cellulare, con un rischio di malignità molto basso.

Polipo adenomatoso

Polipo adenomatoso

La classificazione endoscopica di Kudo, che si ottiene con la visione endoscopica ad alta definizione, con la magnificazione e con la colorazione elettronica NBI, non è utilizzabile per i piccoli polipi gastrici, i quali, come ho detto, sono quasi sempre benigni e sono facilmente asportabili, per eseguire l’esame istologico. Quelli più grandi devono essere operati chirurgicamente, se la classificazione eco-endoscopica dimostra la loro infiltrazione oltre i mille Micron. I tipi SM1 possono essere trattati endoscopicamente, con la mucosectomia o con la dissezione sottomucosa. I polipi gastrici sono in rapporto alla gastrite cronica, specialmente quella dove è presente metaplasia intestinale e atrofia ghiandolare. Per tale motivo si applicano programmi di follow-up ai Pazienti affetti da tale patologia. È importante la classificazione endoscopica del cancro gastrico precoce (Early Gastric Cancer), messa a punto dai gastroenterologi giapponesi, considerando l’elevata incidenza nei Paesi orientali.

Il cancro gastrico precoce (Early Gastric cancer) si presenta in forma di ulcera o di polipo. È una patologia endemica nei Paesi orientali ed i Giapponesi lo hanno studiato dettagliatamente. Quando ha dimensioni ridotte, allo stadio iniziale, viene trattato endoscopicamente con la mucosectomia o con la dissezione sottomucosa, mentre in Occidente la chirurgia è la metodica più utilizzata. Il cancro dello stomaco è definito precoce, quando non infiltra la sottomucosa, a prescindere dalla presenza o meno di metastasi linfonodali, secondo la Japanese Society for Gastroentrological Endoscopy.

Esso ha dimensioni tra 10 mm e 20 mm, non dà sintomi e le metastasi ai linfonodi sono rare, non più del 10% dei casi. Il cancro gastrico è in aumento in Giappone, dove viene diagnosticato con una frequenza tre volte superiore alla nostra, perché gli Orientali effettuano screening di massa ed utilizzano, da tempo, le metodiche tecnologiche avanzate di cromoendoscopia elettronica, magnificazione ed eco-endoscopia.

La classificazione endoscopica più utilizzata è quella di Parigi 2002, che definisce tre tipi di lesioni tumorali del tratto gastrointestinale, e quindi anche delle lesioni tumorali gastriche: il tipo I (protrudente), che si presenta come un polipo benigno, il tipo II (superficiale) che ha tre sottotipi: IIa (elevato), IIb (piano), IIc (piano-depresso) e il tipo III (escavato).

I tipi I fino al IIb sono resecabili con la mucosectomia endoscopica o la dissezione sottomucosa, previa un’opportuna valutazione eco-endoscopica, e l’esame istologico del pezzo in toto chiarirà se l’infiltrazione sottomucosa è tale da suggerire un trattamento chirurgico o chemioterapico.

L’alta definizione, la magnificazione e la cromoendoscopia elettronica permettono la diagnosi in queste fasi iniziali, mentre per i tipi IIc e III la terapia endoscopica non è attuabile e si procede al prelievo bioptico, per la conferma istologica, prima dell’intervento chirurgico.

ECG (Early Gastric Cancer) tipo I (ha l’aspetto di un polipo benigno)

ECG (Early Gastric Cancer) tipo I (ha l’aspetto di un polipo benigno)

ECG di tipo IIc (occorre l’esame istologico per la diagnosi)

ECG di tipo IIc (occorre l’esame istologico per la diagnosi)

ESD (Endoscopic Sub-mucosal Dissection) effettuata con cappuccio

ESD (Endoscopic Sub-mucosal Dissection) effettuata con cappuccio

La mucosectomia endoscopica è fattibile per il tipo I fino a 20 mm di diametro e per il tipi IIa e IIb (superficiale elevato e piano) fino a 10 mm, mentre è controindicata per gli altri tipi ed in presenza di metastasi linfonodali. Bisogna infiltrare la sottomucosa, con una soluzione isotonica o ipertonica, mescolata ad Adrenalina, e poi tagliare con l’ansa diatermica ed elettrobisturi, dopo aver catturato tutta la lesione e buona parte della mucosa sana circostante. La tecnica del cappuccio è utilizzata da alcuni Operatori per essere certi di resecare una maggior porzione di tessuto. La dissezione con ago-bisturi, con ausilio o meno del cappuccio, è la dissezione sottomucosa, che arriva più in profondità ed è usata perché permette la resezione unica en bloc di tutto il tumore.

Alcuni studi hanno evidenziato che la Resezione Mucosa Endoscopica (EMR) in un tempo unico è efficace come la Dissezione Sottomucosa, se il cancro gastrico è inferiore a10 mm. Queste lesioni così piccole, definite “minute gastric cancer” vanno trattate con l’EMR, perché ha meno rischi di complicazioni immediate per sanguinamento o perforazione.

Invece una metanalisi comparativa tra ESD e EMR ha dimostrato la superiorità della ESD per efficacia e radicalità, rilevando che le complicazioni a lungo termine delle due procedure sono equivalenti e l’unico svantaggio della dissezione sottomucosa sarebbe un tempo maggiore di esecuzione.

La dissezione sottomucosa ESD può essere utilizzata in abbinamento alla chirurgia laparoscopica, anche in caso di potenziali metastasi linfonodali, valutate con l’eco-endoscopia, perché, la successiva linfadenectomia laparoscopica, consente la completa pulizia e la stadiazione del cancro.

Le complicanze della mucosectomia e della dissezione sottomucosa sono l’emorragia, la perforazione e, più raramente, la stenosi. Dopo l’intervento endoscopico, è opportuno un follow-up, più assiduo durante il primo anno, con controlli a 3-6-12 mesi.

La più importante prevenzione secondaria del cancro del canale digestivo nel nostro Paese è quella del colon e del retto. I polipi del colon si distinguono in benigni (infiammatori o iperplastici) e maligni adenomatosi, con vario grado di malignità.

Polipo infiammatorio

Polipo infiammatorio

Polipo adenomatoso

Polipo adenomatoso

Il grado di malignità va accertato, per decidere l’opzione terapeutica opportuna, e la sfida è quella di poterlo fare, senza ricorrere all’istologia.

Nel Congresso di Parigi del 2002 è stata definita una classificazione endoscopica delle lesioni polipoidi e non polipoidi del colon, comprendente anche le lesioni piatte.

Secondo questa classificazione, si definisce “superficiale” quella neoformazione del colon, il cui aspetto endoscopico indica una profondità di penetrazione non oltre la sottomucosa (SM1). Le lesioni inferiori ai 20 mm sono definite di tipo 0 e sono sotto-classificate in lesioni di tipo polipoide (tipo 0-I) e non polipoide (tipo 0-II).

Le lesioni superficiali polipoidi “0-I” si distinguono in:

Le lesioni superficiali non polipoidi si distinguono in:

La differenza tra la lesione polipoide sessile (0-Is) e la lesione non polipoide rilevata (0-IIa) dipende dall’altezza rispetto al piano mucoso: se è superiore a 2,5 mm è un 0-Is, se è inferiore a 2,5 mm è un 0-IIa:

Si è stabilita la misura di mm. 2,5 perché corrisponde alle dimensioni delle branchie della pinza per biopsie.

Le lesioni non polipoidi di tipo misto sono quelle che presentano sia la parte rilevata che la parte depressa e sono suddivise in base alla prevalenza dell’una o dell’altra componente rispetto al piano della mucosa:

Classificazione di Parigi

Classificazione di Parigi

Le lesioni di dimensioni superiori a 20 mm sono definite con il termine LST (Lateral Spreading Tumor) e sono caratterizzate dalla presenza di molti piccoli polipi. A seconda del loro aspetto, si suddividono in granulari uniformi, granulari miste e non granulari.

Visione schematica dei polipi Lateral Spreading Tumours (LST)

Visione schematica dei polipi Lateral Spreading Tumours (LST), superiori a 20 mm di diametro.

Lateral spreading tumor

Lateral spreading tumor

Questa classificazione endoscopica di Parigi uniforma la valutazione delle lesioni tra i diversi Centri endoscopici e consente di predire il grado d’infiltrazione della neoplasia nei tessuti sottostanti.

Le lesioni classificate fino al tipo non polipoide rilevato e talora anche quelle non polipoidi piatte (0-IIa e talora 0-IIb) non superano in profondità il primo terzo della sottomucosa. Esse sono definite SM1 e possono essere resecate endoscopicamente, previa infiltrazione della sottomucosa. Le lesioni depresse (tipo 0-IIc) hanno una profondità d’infiltrazione di oltre 1.000 ?Micron, per cui è necessario il trattamento chirurgico, con rimozione delle stazioni linfonodali loco-regionali.

Se l’infiltrazione sottomucosa non supera un terzo della sottomucosa (SM1), è raro che i linfonodi siano colpiti, mentre, per infiltrazioni oltre questo valore soglia, la percentuale dell’invasione linfonodale sale fin oltre il 15%.

La diversa profondità d’infiltrazione è definita in “m1” “m2” ed “m3”: m1 = la lesione arriva all’epitelio mucoso: m2 = la lesione arriva alla lamina propria della mucosa; m3 = la lesione arriva alla muscolaris mucosae.

Anche la sottomucosa viene divisa in tre terzi: sm1, sm2 ed sm3.

La profondità di un micron è considerata il valore soglia, oltre il quale si è verificato che avvengono le infiltrazioni dei linfonodi, e corrisponde alla profondità di SM1.

I polipi Lateral Spreadinf Tumor tipo granulare hanno nodularità multiple e sono meno invasivi. Il tipo dei LST non granulare ha una superficie liscia e una maggiore potenzialità invasiva.

Infiltrazione negli strati mucosi e rischio di metastasi linfonodali

Infiltrazione negli strati mucosi e rischio di metastasi linfonodali

Lesioni neoplastiche superficiali

La classificazione endoscopica di Parigi considera la dimensione e l’estensione dei polipi, rapportandole alla profondità d’infiltrazione. La classificazione giapponese di Kudo studia l’aspetto della superficie del polipo, raffrontandola alla tipizzazione istologica. Per fare questo sono utilizzati gli zoom endoscopi ad alta definizione, forniti del sistema di cromoendoscopia elettronica NBI.

Questa classificazione istologica-endoscopica in vivo si chiama “pit pattern” e descrive minuziosamente l’aspetto ed il disegno della superficie mucosa dei polipi.

Classificazione del pit pattern.

Infiltrazione negli strati mucosi e rischio di metastasi linfonodali

Classificazione del pit pattern

Classificazione del pit pattern secondo Kudo

Classificazione del pit pattern secondo Kudo

Raffronto tra visione schematica, visione endoscopica e visione isto-patologica al microscopio (per concessione di medicitalia.it).

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